Farmacia y medicamentos recetados

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MCC of AZ (HMO SNP) cubre los medicamentos recetados de la Medicare Part D. No hay deducible anual ni prima. No obstante, según el nivel de “ayuda adicional” que recibe de Medicaid para pagar los medicamentos de la Part D, es posible que deba pagar copagos por determinados medicamentos.

Los copagos por medicamentos genéricos y preferidos de múltiples fuentes son de $0, $1.30 o $3.60 por receta. Para todos los demás medicamentos, el costo es de $0, $3.90, o $8.95 por receta.

El gobierno federal requiere que los planes de salud ofrezcan el subsidio por bajos ingresos a los montos correctos por cada miembro elegible. Consulte esta información para conocer más al respecto

Nuestro formulario es una lista de medicamentos cubiertos que su proveedor puede recetarle. La desarrollamos con un equipo de proveedores de atención médica e incluye tratamientos con medicamentos recetados que se consideran parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. MCC of AZ (HMO SNP) en general cubre los medicamentos detallados en el formulario, siempre y cuando se den las siguientes circunstancias:

  • El medicamento es necesario por motivos médicos.
  • La receta se surte en una farmacia de la red.
  • Se respetan otras reglas del plan.

Algunos de los medicamentos de nuestro formulario tienen ciertas restricciones. Algunas restricciones son las siguientes:

  • Autorización previa
  • Límites de cantidad
  • Tratamiento escalonado

¿Qué es una autorización previa?

Algunos medicamentos requieren aprobación de MCC of AZ (HMO SNP) antes de que puedan surtirse; esto se denomina determinación de cobertura. Si no obtiene la aprobación, es posible que su medicamento no esté cubierto. Los medicamentos en las listas a continuación requieren autorización previa:

¿Qué son los límites de cantidad?

Limitamos las cantidades de ciertos medicamentos que puede surtir dentro de un plazo determinado.

¿Qué es un tratamiento escalonado?

Es posible que primero deba intentar tratar su afección médica con ciertos medicamentos antes de cubrir otro medicamento para esa afección. Para obtener más información sobre el tratamiento escalonado, descargue el Step Therapy algorithms.

Si usted o su médico consideran que necesita un medicamento que no se encuentra en nuestro formulario (o lista de medicamentos cubiertos), debe solicitar una autorización previa; si desea que eliminemos un límite o restricción, usted o su proveedor pueden solicitar una excepción o determinación de cobertura de la Part D. Para obtener más información, lea nuestra página de Decisiones de cobertura, apelaciones y reclamos

Programa de administración de tratamiento con medicamentos (MTM)

El Programa de administración de tratamiento con medicamentos (Medication Therapy Management, MTM) es un programa para miembros con afecciones médicas complejas. El programa le ayuda a administrar sus medicamentos en forma segura.

2020: Si tiene al menos tres (3) afecciones crónicas y toma al menos siete (7) medicamentos a largo plazo que cuestan más de $4,255 por año, puede ser elegible.

2021: Si tiene al menos tres (3) afecciones crónicas y toma al menos siete (8) medicamentos a largo plazo que cuestan más de $4,376 por año, puede ser elegible.

El programa no se considera un beneficio y es gratuito para todos los miembros. No tiene obligación de participar, pero se lo recomendamos.

Si reúne los requisitos para el programa, le enviaremos una carta con más información sobre el programa. Si se inscribe, un farmacéutico se reunirá con usted para ver todos sus medicamentos recetados y le realizará una revisión integral de medicamentos (Comprehensive Medication Review, CMR). El farmacéutico verá de qué manera sus medicamentos interactúan y puede sugerir formas para facilitarle la toma. Recibirá una Lista de medicamentos personales (Personal Medication List, PML) con instrucciones que puede compartir con sus médicos y cuidadores. La cita debería durar alrededor de 20 minutos.

Como parte del CMR, el farmacéutico también puede ayudarle con problemas específicos relacionados con los medicamentos, lo que se conoce como Revisión dirigida de medicamentos (Targeted Medication Review, TMR). La TMR identificará cualquier problema con el tratamiento con medicamentos y puede recomendar alternativas a su proveedor. Si no puede dirigirse a una farmacia, comuníquese con Member Services (Servicios para Miembros) para programar una revisión de medicamentos telefónica con un farmacéutico.

Puede preguntar a su farmacéutico si es de tipo OutcomesMTM. Los OutcomesMTM trabajan con Magellan Complete Care of Arizona (HMO SNP) para proporcionar este servicio. Si su farmacia no participa o si desea hablar con otro farmacéutico, llame a Member Services al 1-800-424-4509 (TTY 711), de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., de lunes a viernes. Si elige otra farmacia para este servicio, puede seguir surtiendo sus recetas en la farmacia que utiliza en este momento.

*Algunas afecciones crónicas elegibles son las siguientes: artritis reumatoide, artritis, insuficiencia cardíaca crónica (ICC), diabetes, dislipidemia, hipertensión, trastorno pulmonar crónico, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

Política de transición

En ciertas situaciones, es posible que obtenga un suministro temporario de medicamentos que no estén en nuestra lista de medicamentos (formulario) o que estén sujetos a ciertas restricciones, como autorización previa o tratamiento escalonado. Esto se aplica a lo siguiente:

  • Miembros nuevos de MCC of AZ (HMO SNP) dentro de los primeros 90 días de membresía.
  • Miembros actuales de MCC of AZ (HMO SNP) afectados por un cambio en la lista de medicamentos de un año al siguiente dentro de los primeros 90 días del año del nuevo plan.

Si esto sucede, debería hablar con su médico para decidir si cambiarse a otro medicamento de nuestro formulario o solicitar una excepción al formulario. Los miembros actuales pueden solicitar una excepción por anticipado para el año siguiente.

Durante este período de transición, automáticamente procesaremos un reabastecimiento por un suministro de hasta 30 días (o menos, si la receta es por menos días). Una vez que cubrimos el suministro temporario, en general no pagaremos por estos medicamentos nuevamente como parte de nuestra política de transición. Le enviaremos un aviso escrito en donde se expliquen los pasos que puede seguir para solicitar una excepción y cómo trabajar con su médico para decidir si debe cambiarse a otro medicamento de nuestro formulario.

Luego de su solicitud de excepción, tomaremos una decisión de aprobar o rechazar la solicitud. En muchos casos, cuando sea clínicamente adecuado, es posible que aprobemos el uso continuo de un medicamento importante con el que lo han estabilizado. En tales casos, recibirá una carta de aprobación.

Si es miembro nuevo y reside en un centro de cuidados a largo plazo, cubriremos un suministro de transición temporario por 30 días (a menos que la receta sea por menos días). De ser necesario, cubriremos más de un reabastecimiento durante los primeros 90 días de membresía. Si ha estado inscrito en el plan por más de 90 días y necesita un medicamento que no está en nuestra lista de medicamentos o está sujeto a otras restricciones, como tratamiento escalonado o límites de dosificación, cubriremos un suministro de emergencia temporario por 31 días (a menos que la receta sea por menos días), mientras intenta obtener una excepción a la lista de medicamentos.

Para obtener más información sobre cómo solicitar una excepción, consulte su Evidencia de cobertura  or go to the Coverage Decisions section here.

Nota: Utilizaremos diversas técnicas para facilitar la transición de nuevos miembros que quizá tomen medicamentos que no son parte de nuestro beneficio de medicamentos o tienen otras restricciones asociadas. Esta política se aplica específicamente a medicamentos que no están en el formulario y medicamentos que requieren tratamiento escalonado, autorización previa u otras normas que limitarían el acceso inmediato o la continuación de un tratamiento con medicamentos existente por parte de un miembro nuevo.

Lea la política completa aquí.

Mejor evidencia disponible

Si considera que reúne los requisitos para la Ayuda adicional o el subsidio por bajos ingresos (low-income subsidy, LIS), y paga un monto de costo compartido incorrecto por sus recetas, comuníquese con Member Services. Utilizamos la política de Mejor evidencia disponible de Medicare para determinar el monto que usted paga.

Puede leer esta política en el sitio web de los Centros de Servicios Medicare y Medicaid (CMS)