Decisiones de cobertura, apelaciones y reclamos

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En ocasiones, debemos tomar decisiones sobre sus beneficios y cobertura, o sobre cuánto pagaremos por un servicio médico o medicamento recetado. Estas decisiones se denominan decisiones de cobertura o determinaciones de cobertura. Haga clic aquí para conocer más sobre las decisiones de cobertura.

Si en cualquier momento, decidimos no cubrir un servicio o medicamento (lo que se conoce como denegación), tiene derecho a apelar nuestra decisión. Cuando presenta una apelación, nos está pidiendo que analicemos nuevamente su situación y reconsideremos nuestra decisión. Vaya a la sección Apelaciones para obtener más información sobre cómo presentar una apelación.

Es posible que, en ocasiones, no esté satisfecho con el plan o con un proveedor. Cuando eso suceda, debería contarnos el problema o presentar un reclamo. Un reclamo es, en realidad, una queja formal mediante la que nos pide ayuda para resolver un problema. Para obtener más información sobre los reclamos, visite la sección Reclamos.

Usted o su proveedor, u otra persona en su nombre, pueden solicitar a la organización una determinación, presentar una apelación o un reclamo. Si desea designar un representante que actúe en su nombre, deberá hacerlo por escrito. Puede descargar y completar un formulario de Nombramiento de un representante. Llame a Member Services (Servicios para Miembros) para obtener más información o solicitar un formulario

Decisiones de cobertura

Siempre que decidimos qué servicios médicos están cubiertos o cuánto pagamos por dichos servicios, estamos tomando una decisión de cobertura o determinación de la organización.

Puede solicitar una decisión de cobertura en forma verbal o por escrito:

Llame a: 1-800-424-4509(TTY 711)

Escriba a:

MCC of AZ (HMO SNP)
Attn: Member Services
58 Charles Street
Cambridge, MA 02141

¿Qué sucede después?

Cuando recibamos su solicitud, le informaremos nuestra decisión en el plazo de 14 días hábiles. Si su salud requiere una decisión rápida, le responderemos en un plazo de 72 horas.

A fin de obtener una decisión rápida, se debe cumplir con las siguientes dos condiciones:

  • La solicitud debe ser por atención médica que aún no haya recibido.
  • Usar el plazo estándar podría causarle daños graves a su salud o dañar su capacidad funcional.
    • Si su médico nos comunica que su salud requiere una decisión rápida, le responderemos automáticamente en un plazo de 72 horas.
    • Si solicita una decisión rápida sin el respaldo de su médico, decidiremos si le brindaremos una decisión rápida. Si nuestra respuesta es negativa, puede apelar.

Decisiones de cobertura para medicamentos de la Part D

Puede solicitar una determinación de cobertura de la Part D por Internet o por escrito:

MCC of AZ (HMO SNP)
Attn: Pharmacy Department
58 Charles Street
Cambridge, MA 02141
FAX: 1-888-251-7823

Responderemos su solicitud de medicamentos recetados de la Part D en un plazo de 72 horas luego de recibir su solicitud. Si necesita una decisión rápida, le responderemos en un plazo de 24 horas.

Apelaciones (redeterminaciones)

Si tomamos una decisión de cobertura que no le satisface, tiene derecho a apelar dicha decisión. De igual manera, si rechazamos su solicitud de un medicamento específico, usted puede apelar nuestra decisión. Usted, su médico o su representante autorizado deben presentar una apelación en el plazo de 60 días luego de recibir nuestra decisión de cobertura (determinación de la organización).

Para solicitar una apelación de un servicio de atención médica, puede hacerlo en forma verbal o por escrito:

  • Para presentarla por teléfono, llame al 1-800-424-4509 (TTY 711)
  • Para presentarla por escrito, envíe su solicitud a:

MCC of AZ (HMO SNP)
Attn: Appeals
58 Charles Street
Cambridge, MA 02141

    O por fax al 855-838-7998

Para presentar una apelación sobre una decisión de la Part D, usted o su médico deben completar un Formulario de solicitud de redeterminación de la Medicare Part D por Internet o por correo postal:

MCC of AZ (HMO SNP)
Attn: Pharmacy
58 Charles Street
Cambridge, MA 02141

¿Qué sucede después?

Apelaciones estándar: Debemos brindarle una respuesta en un plazo de 30 días calendario después de recibir su apelación si esta se refiere a un servicio que todavía no ha recibido. Si su afección médica requiere una decisión rápida, le otorgaremos una apelación rápida.

Apelaciones rápidas: tomaremos una decisión sobre una apelación rápida en un plazo de 72 horas luego de recibir su apelación. Para obtener una apelación rápida, se debe cumplir con las siguientes dos condiciones:

  • La solicitud debe ser por atención médica que aún no haya recibido.
  • Usar el plazo estándar podría causarle daños graves a su salud o dañar su capacidad funcional.
    • Si su médico nos comunica que su salud requiere una decisión rápida, le responderemos automáticamente en un plazo de 72 horas.
    • Si solicita una decisión rápida sin el respaldo de su médico, decidiremos si le brindaremos una decisión rápida. Si nuestra respuesta es negativa, puede apelar.

Si nuestra respuesta es Sí a una parte o la totalidad del servicio o medicamento que solicitó, debemos autorizar o darle esa cobertura en el plazo de 30 días después de recibir su apelación.

Si nuestra respuesta es No a una parte o la totalidad del servicio o medicamento que solicitó, le enviaremos un aviso de denegación por escrito. Además, automáticamente enviaremos su apelación a la Organización de Revisión Independiente para otra revisión.

Reclamos

Un reclamo es un tipo de queja que usted hace sobre un problema que tiene con nuestro plan o un proveedor de la red. En general, las quejas se presentan por los siguientes motivos:

  • Problemas con la calidad de la atención durante una hospitalización
  • Tiempos de espera muy extensos (para recetas, citas médicas, etc.)
  • Insatisfacción con el comportamiento de un proveedor

Estas quejas no implican decisiones de cobertura o pago.

Debe presentar su queja en el plazo de 60 días luego del acontecimiento o incidente. Para presentar una queja, comuníquese con nosotros lo antes posible, por teléfono o por escrito.

  • Para presentarla por teléfono, llame al 1-800-424-4509 (TTY 711).
  • Para presentarla por escrito, envíe su solicitud a:

MCC of AZ (HMO SNP)
Attn: Quality Manager
58 Charles Street
Cambridge, MA 02141

    O por fax al 855-838-7998

¿Qué sucede después?

Si es posible, le responderemos inmediatamente. La mayoría de las quejas se responden en un plazo de 30 días calendario. Pero si necesitamos más información y una demora es para su beneficio, podemos tomarnos hasta 14 días calendario adicionales. También puede solicitarnos una extensión si necesita más tiempo para recopilar la información.

Si realiza la queja por teléfono, es posible que le demos una respuesta de inmediato. Responderemos inmediatamente, si su afección médica así lo requiere.

Puede presentar una queja ante la Organización para el Mejoramiento de la Calidad.

También puede presentar una queja ante la organización para el mejoramiento de la calidad, Livanta. No es necesario que espere nuestra respuesta a la queja. Para presentar una queja ante Livanta, llame al 1-877-588-1123 (TTY 1-855-887-6668) de lunes a viernes y de 11:00 a. m. a 3:00 p. m. los fines de semana y feriados.

Para obtener más información sobre Livanta, consulte su Evidence of Coverage (Evidencia de cobertura).

Puede presentar una queja ante Medicare.

Puede aportar sus comentarios o presentar una queja en cualquier momento sobre su plan MCC of AZ (HMO SNP) mediante el Formulario de quejas de Medicare. Nota: al hacer clic en este enlace, abandonará el sitio web de MCC of AZ (HMO SNP)

Los Centers for Medicare & Medicaid Services (Centros de Servicios de Medicare y Medicaid ) valoran sus comentarios y los usarán para mejorar la calidad del programa de Medicare. Si tiene otros comentarios o inquietudes, o si se trata de un asunto urgente, llame al  1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) (TTY 1-877-486-2048).

También puede comunicarse con la Office of the Medicare Ombudsman (OMO) (Oficina de Ombudsman de Medicare). La OMO le ayuda con las solicitudes de quejas, reclamos e información. Para obtener más información sobre la OMO, visite el sitio web en www.medicare.com. (Nota: al hacer clic en este enlace, abandonará el sitio web de MCC of AZ (HMO SNP).)